Medicaid Mess
Lío en Medicaid

Medicaid Mess

Billing errors total nearly $1 billion: audit

It’s a billing debacle.

Nearly $1 billion was paid out in error in Medicaid payments by the New York State Department of Health (DOH) over a four-year period, according to a new audit report.

In the audit by State Comptroller Thomas P. DiNapoli, which covered the period of January 2015 to December 2019, the Comptroller’s office uncovered that the DOH made $965 million in payments to providers, including facilities, for services ordered, prescribed, referred, and attended by practitioners who were not enrolled in the health care program, including those who had been barred due to misconduct.

Two additional audits found an another $17 million in overpayments.

“Medicaid is a critically important program, but its payment system is rife with errors,” DiNapoli said in releasing the report on April 19. “My auditors found the system was allowing payments on claims involving providers who were not certified to treat Medicaid patients. This not only costs taxpayers, but also allows providers who should be excluded, and may be unqualified, to treat patients. DOH must improve its efforts to fix the shortcomings with its billing system.”

Auditors found that eMedNY, DOH’s Medicaid claims processing system, allowed improper payments for services involving ordering, prescribing, referring, and attending providers who were no longer actively enrolled in the Medicaid program at the time of the service, the report said.

The improper payments included $5.8 million for services involving providers who were excluded from participating in Medicaid due to past improper behavior or wrongdoing.

In the report, DiNapoli noted DOH made changes to eMedNY in February 2018 which led to a significant drop in the amount of improper payments. However, for the period March 2018 through December 2019, auditors still identified about $45.6 million in claim payments for 135,476 services by ineligible providers.

“When inactive…providers are included on Medicaid claims, the Department lacks assurance that the provider can furnish such services, and it increases the risk that excluded, or otherwise unqualified, providers are providing Medicaid services,” the report said.

DiNapoli recommended that DOH:

• Review the $965 million in payments for Medicaid claims involving inactive providers and determine an appropriate course of action;
• Enhance controls to prevent improper Medicaid payments for claims that do not report an active provider; and
• Update guidelines to clarify billing requirements.

Another audit found that from January 2016 through December 2020, DOH potentially overpaid $9.6 million for durable medical equipment, prosthetics, orthotics, and supplies that likely should have been provided by nursing homes as part of the daily all-inclusive rate paid to those facilities.

A third audit covering Medicaid claims processing for the six months ended March 31, 2021 found nearly $7.4 million in improper Medicaid payments. Auditors contacted providers and by the end of the audit fieldwork, about $5.6 million of the improper payments had been recovered.

To read the full audit report, please visit bit.ly/3Mjs9NU.

Lío en Medicaid

Errores de facturación ascienden a casi mil millones de dólares: auditoría

Es una debacle de facturación.

Casi mil millones de dólares fueron pagados por error a Medicaid por el Departamento de Salud del estado de Nueva York (DOH, por sus siglas en inglés) durante un período de cuatro años, según un nuevo informe de auditoría.

En la auditoría realizada por el contralor del estado, Thomas P. DiNapoli, quien cubrió el período de enero de 2015 a diciembre de 2019, la oficina del contralor descubrió que el DOH hizo 965 millones de dólares en pagos a proveedores, incluidos los centros, por servicios ordenados, prescritos, referidos y atendidos por profesionales que no estaban inscritos en el programa de atención médica, incluidos aquellos que habían sido excluidos debido a una mala conducta.

Dos auditorías adicionales detectaron otros 17 millones de dólares en pagos excesivos.

“Medicaid es un programa de importancia crítica, pero su sistema de pagos está plagado de errores”, dijo DiNapoli al hacer público el informe el 19 de abril. “Mis auditores descubrieron que el sistema permitía el pago de reclamaciones de proveedores que no estaban certificados para tratar a pacientes de Medicaid. Esto no sólo cuesta a los contribuyentes, sino que también permite a los proveedores que deben ser excluidos, y puede ser no calificado, para tratar a los pacientes. El Departamento de Salud debe mejorar sus esfuerzos para solucionar las deficiencias de su sistema de facturación”.

Los auditores descubrieron que eMedNY, el sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicaid del DOH, permitió pagos indebidos por servicios que implicaban a proveedores que pedían, prescribían, remitían y atendían a pacientes que ya no estaban inscritos activamente en el programa de Medicaid en el momento del servicio, según el informe.

Los pagos indebidos incluyeron $5.8 millones de dólares por servicios que involucraron a proveedores que fueron excluidos de participar en Medicaid debido a comportamientos indebidos o malas acciones en el pasado.

En el informe, DiNapoli señaló que el DOH hizo cambios en eMedNY en febrero de 2018, lo que llevó a una caída significativa en la cantidad de pagos indebidos. Sin embargo, para el período de marzo de 2018 a diciembre de 2019, los auditores todavía identificaron alrededor de $45.6 millones de dólares en pagos de reclamaciones por 135,476 servicios de proveedores no elegibles.

“Cuando los proveedores inactivos… se incluyen en las reclamaciones de Medicaid, el Departamento carece de la garantía de que el proveedor puede proporcionar esos servicios, y aumenta el riesgo de que los proveedores excluidos, o de otra manera no calificados, estén proporcionando servicios de Medicaid”, dijo el informe.

DiNapoli recomendó que el Departamento de Salud:

•     Revisar los $965 millones de dólares en pagos por reclamaciones de Medicaid que involucran a proveedores inactivos y determinar un curso de acción apropiado;
•     Mejorar los controles para evitar los pagos indebidos de Medicaid por reclamaciones que no informan de un proveedor activo; y
•     Actualizar las directrices para aclarar los requisitos de facturación.

Otra auditoría encontró que desde enero de 2016 hasta diciembre de 2020, el DOH potencialmente pagó en exceso $9.6 millones de dólares por equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros que probablemente deberían haber sido proporcionados por los hogares de ancianos como parte de la tarifa diaria todo incluido pagada a esas instalaciones.

Una tercera auditoría que cubría la tramitación de reclamaciones de Medicaid para los seis meses que terminaron el 31 de marzo de 2021 encontró casi $7.4 millones de dólares en pagos indebidos de Medicaid. Los auditores se pusieron en contacto con los proveedores y, al final del trabajo de campo de la auditoría, se habían recuperado unos $5.6 millones de dólares de los pagos indebidos.

Para leer el informe de auditoría completo, visite bit.ly/3Mjs9NU.